ANKIETA
dla szkoły/instytucji przystępującej
do projektu Akademia Przedsiębiorczości 2011/2012

Prosimy o dokładne wypełnienie formularza.
Państwa zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem wysłanym pod adres wskazany w poniższym formularzu.

Informacje dotyczące uzupełnienia ankiety:
  1. Prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk.
  2. W razie braku danych prosimy o pozostawienie pustego pola.
  3. Zapisanie danych z ankiety odbywa się po kliknięciu w napis "Kliknij tutaj, aby wysłać zgłoszenie do udziału w Akademii Przedsiębiorczości".
Przykładowo wypełniona ankieta - kliknij tutaj.

 

Dane placówki

Prosimy wpisać pełne dane instytucji - np. nazwę szkoły, domu dziecka, stowarzyszenia prowadzącego świetlicę środowiskową
Nazwa instytucji:
ulica: nr budynku:
Miejscowość:
Dane pocztowe: kod: - poczta:
Województwo: powiat
Telefon: kier.: tel. fax:
e-mail instytucji:
Strona www:
Dyrektor: imię: nazwisko:
Forma własności placówka publiczna niepubliczna
Organ prowadzący: gmina inny (jaki):
Oferowane zajęcia pozalekcyjne: 1
2
3
4

Dane o gminie, w której znajduje się instytucja:
Gmina: np. Karwia
adres gminy:
kod pocztowy poczta:
Typ gminy: miejska wiejska miejsko-wiejska
Ilość mieszkańców: do 10 000 mieszkańców 10 tys. - 50 tys.
50 tys. - 100 tys. 100 tys. - 500 tys. powyżej 500 000

Opiekun zajęć (proponowany)
Imię: nazwisko:
e-mail: W systemie nie mogą istnieć dwa identyczne maile
nr telefonu:

Drugi opiekun zajęć (jeśli w instytucji ma być 2 opiekunów)
Imię: nazwisko:
e-mail: W systemie nie mogą istnieć dwa identyczne maile
nr telefonu:

Dodatkowe informacje
Skąd się Państwo dowiedzieli o programie Akademia Przedsiębiorczości? Internet Prasa Urząd Miasta/Gminy Fax
Kuratorium Ulotka Inne - jakie:


Uwaga:
Powyższa Ankieta została opracowana przez Fundację Komandor na potrzeby projektu edukacyjnego Akademia Przedsiębiorczości i dane w niej zawarte będą przetwarzane wyłącznie dla potrzeb tego projektu. Wypełnienie Ankiety jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych przez Fundację.

Valid XHTML 1.0!